Sequelas de traumatismos

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Sequelas de traumatismos

Mensagem por amaral bernardo em Sex 14 Dez 2018, 06:20

"Doente com hematoma subdural traumático crónico. 
 Trata-se de um idoso com quedas frequentes e lesão traumática detetada em TC CE, atualmente sob vigilância pela NC. 
 Sem sequelas e registado como único episódio.
 Internamento atual por pneumonia, com os antecedentes acima descritos.
 Pode utilizar-se S065X0S ?"

(Responde Fernando Lopes)
 
A utilização do código 
S06.5X0S Traumatic subdural hemorrhage without loss of consciousness, sequela

não é adequada neste caso, precisamente porque o doente não apresenta sequelas da lesão ("Sem sequelas").
 
Se o diagnóstico continua a ser documentado ("atualmente sob vigilância pela N") o que deve utilizar-se é o sétimo caracter de episódio subsequente.
E se fosse realizado algum procedimento para 'tratamento ativo' do hematoma seria aplicável o sétimo caracter de episódio inicial.
 
Sequelas seriam, por exemplo, parésias, disartria, disfagia...
Tratamento ativo seria, por exemplo, uma drenagem do hematoma.
Classificam-se como episódios subsequentes todos aqueles em que a lesão seja apenas objeto de vigilância través de, por exemplo, realização de TC cerebral.
 
A utilização do 7º caracter nos traumatismos está definida nas Guidelines:
 
"... assignment of the 7th character is based on whether the patient is undergoing active treatment and not whether the provider is seeing the patient for the first time."
"7th character “A”, initial encounter is used for each encounter where the patient is receiving active treatment for the condition."
"7th character “D” subsequent encounter is used for encounters after the patient has completed active treatment of the condition and is receiving routine care for the condition during the healing or recovery phase."
"7th character “S”, sequela, is for use for complications or conditions that arise as a direct result of a condition, such as scar formation after a burn. The scars are sequelae of the burn." (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 75-76 of 120)
 
Uma situação idêntica a esta é a das fraturas vertebrais patológicas em doença neoplásica.
Quando o diagnóstico é feito pela primeira vez, é evidente que o episódio será inicial (7º caracter A), mesmo que não seja instituído qualquer tratamento.
Em internamentos posteriores será utilizado o 7º caracter A se for instituído tratamento ativo, seja uma fixação cirúrgica seja a aplicação de um colete a imobilizar o tronco. Se a fratura for apenas mencionada (está em cicatrização...), e não houver tratamento ativo, deverá utilizar-se o 7º caracter D.
O 7º caracter S só será utilizado quando forem documentadas sequelas da fratura como, por exemplo, cifose, compressão medular ou mielopatia.
Note-se que este 7º caracter S não assinala que a fratura é uma sequela da neoplasia. Assinala, isso sim, a existência de sequelas da fratura.
Não esquecer, também, que algumas categorias têm 7ºs caracteres diferentes para as faturas com cicatrização atrasada (G), não união (K, M, N) e má união (P, Q, R).
 
"Examples of active treatment are: surgical treatment, emergency department encounter, and evaluation and continuing treatment by the same or a different physician." 
"The fact that the injury is receiving routine care during the healing phase is the determining factor."
"Examples of subsequent care are: cast change or removal, an x-ray to check healing status of fracture, removal of external or internal fixation device, medication adjustment, other aftercare and follow up visits following treatment of the injury or condition." (do Coding Clinic).
 
 
Fernando Lopes
amaral bernardo
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