Trombólise realizada no exterior não se codifica

"Sendo codificadora na área médica do CHEDV, foi-me colocada a seguinte pergunta:
Neurologia, em via verde AVC, observa  o doente, faz  TAC  CeE e angiotac, se indicado faz trombólise, entra em contacto com CHVNGaia-Espinho e, se indicado, transfere para trombectomia; o doente regressa, no geral,  48 h após.
Não há forma de codificar o realizado no SE regresso, dado ser episódio para continuação de cuidados após 48 h de estadia em unidade de AVC de Gaia. O que faz com que não seja codificado TROMBOLISE, dado ficar associado ao episódio de SE.
Isso coloca em causa os objetivos de trombólise realizada pela Neurologia.
Qual a melhor forma para não perder essa informação? proceder a criar episódio de internamento antes de transferir?
Penso que codificar esses procedimentos em episódio posterior não seria aceite pela auditoria, e codificar como episódio inicial  teria 2 para esse doente na mesma data em hospitais diferentes."


(Responde Fernando Lopes)

 
 
A regra geral é codificar aquilo que foi realizado durante o episódio que se está a codificar.
Se o doente é enviado a outro hospital e lá é internado (como aqui se diz 48 horas) o que lá foi realizado é lá que se codifica.
A exceção é codificar o procedimento que foi realizado em entidade não pertencente ao SNS (privada).
 
A Circular Normativa Nº 16/2015/DPS/ACSS esclarece:
- o doente que realiza tratamentos em outro hospital do SNS (dito de destino) que é referência para esses tratamentos, tem alta do hospital que pede (dito de origem) e é internado (em internamento ou em ambulatório) no hospital que realiza o tratamento; não há emissão de termo de responsabilidade, não há faturação, nem codificação por parte do hospital de origem;
- o hospital que presta o tratamento é que codifica o procedimento, para efeitos de agrupamento em GDH, e o fatura a um terceiro pagador, se existente;
- se o doente regressar ao hospital de origem, o procedimento realizado no hospital de destino continua a não ser codificado no hospital de origem;
- nos casos em que o envio do doente a outro hospital, por parte de um hospital que tem capacidade instalada, resulta de uma indisponibilidade momentânea dos necessáros recursos, o hospital de origem emite termo de responsabilidade e é responsável pelo pagamento dos serviços prestados no hospital de destino.
 
Em resposta às questões acima colocadas:
- a circular normativa 16/2015 diz, claramente, para  o hospital de origem dar alta ao doente quando o envia ao hospital de destino;  
- a trombólise realizada no hospital de destino só lá é que é codificada;
- os "objectivos de trombólise" - tratar  o doente - não estão em causa;
- a informação da realização da trombólise não se perde, uma vez que a BD dos GDH (Base de Dados da Morbilidade Hospitalar, ou BDMH) é nacional e lá consta (no episódio do hospital de destino) a trombólise e tudo o mais que tiver sido documentado e codificado;
- no caso específico da trombólise o hospital de origem pode codificar (no episódio de retorno do doente) 
  Z92.82 Status post administration of tPA (rtPA) in a different facility within the last 24 hours prior toadmission to current facility
  se tal for aplicável e houver documentação;
 
A BDMH não substitui a informação clínica registada, seja no SClínico ou em qualquer outra aplicação. É lá que poderemos confirmar se o doente fez trombólise, no nosso ou em outro hospital. A codificação e os GDH têm finalidades precisas e, por isso, são limitados e não fornecem tudo o que de lá gostaríamos de obter.
Não podemos alterar as regras e codificar a dobrar (ou a triplicar como já aconteceu) só para satisfazer a nossa 'estatística'.
 
 
Fernando Lopes