Admissão por suspeita de doença, não confirmada, com outras queixas não relacionadas

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Admissão por suspeita de doença, não confirmada, com outras queixas não relacionadas Empty Admissão por suspeita de doença, não confirmada, com outras queixas não relacionadas

Mensagem por amaral bernardo em Ter 22 Jan 2019, 07:53

Doente que veio de outro hospital com um diagnóstico, que não se verificou no nosso hospital.
A única queixa no momento do internamento é "dor na região gemelar", considero esta queixa como principal? 
 
História do internamento:
Realizou estudo analítico, no hospital de origem, sem alterações de relevo. Pesquisa de Plasmodium no sangue periférico positiva (parasitémia aproximada de 2%). Portanto, assumida infecção por Plasmodium falciparum, sem critérios de gravidade. 
A doente já tinha tido alta do centro hospitalar, mas foi contactada e decidido que se dirigia directamente ao nosso hospital. 
À avaliação no SU apirética (35.9ºC), satO2 98-99% aa, hemodinamicamente estável. Sem alterações ao exame objectivo.
Estudo analítico: hgb 14.7g/dL, 6.16 leucócitos, 238000 plaquetas, transamínases, bilirrubina, CK, função renal e ionograma sem alterações. PCR 3.4. DHL discretamente elevada (243). Pesquisa de Plasmodium no sangue e antigénio NEGATIVOS.
À avaliação no primeiro dia de internamento mantém-se hemodinamicamente estável, apirética, sem queixas respiratórias, gastrointestinais ou urinárias. Objectivam-se 3 lesões de picada no antebraço esquerdo. Mantém queixa de desconforto na região gemelar, bilateralmente, sem edema periférico, alterações cutâneas ou assimetrias objectiváveis dos membros. Portanto, episódio de cefaleia e temperatura subfebril autolimitados. Contexto epidemiológico de risco para malária. Parasitémia positiva (2%) no Hospital de origem, que não se confirmou no nosso hospital (por teste de gota espessa e antigénio), e de momento sem qualquer clínica sugestiva de malária. Assume-se provável falso positivo. Contudo, dado encontrar-se ainda em período de incubação, alerta-se a doente para os sintomas alerta que devem motivar recorrência ao Serviço de Urgência.
Em relação à dor na região gemelar, não tem quaisquer sinais sugestivos de trombose venosa profunda, e não há alterações sugestivas de rabdomiólise. Interpreta-se esta dor em provável contexto de viagem prolongada e consequente imobilidade. Sem qualquer sinal de lesão orgânica."


(Responde Fernando Lopes)

 
A categoria Z03 será aplicável?
Z03 Encounter for medical observation for suspected diseases and conditions ruled out
This category is to be used when a person without a diagnosis is suspected of having an abnormal condition, without signs or symptoms, which requires study, but after examination and observation, is ruled out. This category is also for use for administrative and legal observation status. 
Excludes1: 
contact with and (suspected) exposures hazardous to health (Z77.-)
encounter for observation and evaluation of newborn for suspected diseases and conditions ruled out(Z05.-)
person with feared complaint in whom no diagnosis is made (Z71.1)
signs or symptoms under study - code to signs or symptoms
 
O internamento no nosso hospital foi motivado pela suspeita de malária.
O doente já não tinha queixas relacionadas (a única queixa no momento do internamento é "dor na região gemelar")
E a dor na região gemelar não tem a ver com a malária.
Deve ser utilizado o código
Z03.89 Encounter for observation for other suspected diseases and conditions ruled out
Se ainda tivesse sinais ou sintomas relacionados com a suspeita de malária (febre e cefaleias no hospital de origem, mas autolimitadas) seriam selecionados para diagnóstico principal.
A dor gemelar não é relacionada com a suspeita de malária, não justificou o internamento, e deve ser codificada como diagnóstico adicional.
 
Fernando Lopes
amaral bernardo
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