Misoprostol vaginal

"Aborto definido como ESPONTÂNEO INCOMPLETO e em que se utiliza o misoprostol vaginal para expulsar o aborto retido.
 Penso, ou pensava, que não se poderia utilizar o código de procedimento de Aborto com abortifaciente, uma vez que ele define claramente que é um procedimento que "provoca ARTIFICIALMENTE o final da gravidez". Assim sendo este código deveria usar-se no aborto INDUZIDO pelo misoprostol e, portanto no caso de um aborto ESPONTÂNEO, em que é necessário utilizar o misoprostol para expulsar algum produto retido, deveria usar-se uma administração.
 Se se usar o citado código de procedimento para este caso, significa que não se distinguem as duas situações (aborto espontâneo e aborto induzido), o que penso ser francamente ilógico."

(Responde Fernando Lopes)
 
 
A diferença entre um abortamento espontâneo e um abortamento induzido começa no diagnóstico:
- Abortamento espontâneo: O03.-- Spontaneous abortion
- Abortamento induzido:      Z33.2  Encounter for elective termination of pregnancy
 
Outras diferenças estão na classificação dos procedimentos.
A expulsão espontânea (Delivery) dos produtos de conceção classifica-se na tabela 10E

 
A expulsão induzida com o objetivo da morte fetal (Abortion) classifica-se na tabela 10A


 
A expulsão induzida de produtos da conceção retidos, através da administração de fármacos sistémicos ou vaginais, é uma situação terapêutica, não se enquadra em abortamento (Abortion) porque já não é para terminar a gravidez, mas também não se enquadra em parto porque a tabela 10E (Delivery) não contempla Products of Conception, Retained. 
É interessante notar, no entanto, que esta tabela apresenta 'produtos de conceção' (feto, placenta, membranas, restos ovulares...) e não apenas feto.
O Coding Clinic (3Q 2017, p.5) também codifica a expulsão de uma placenta como delivery.  
Existem definições destas body parts em alguns manuais (ver Nota 1).
 
As únicas tabelas que apresentam a body part Products of Conception, Retained são a 10D Extraction e a 10J Inspection, nenhuma delas adequada para a classificação da expulsão espontânea de restos ovulares ou placentares (produtos da conceção retidos).
 
A administração de fármacos (sistémicos ou vaginais) que acompanha os procedimentos não se codifica separadamente, ou por estar incluída na codificação do procedimento ou por ser secundária: "Normally these types of injections are not coded in the inpatient setting, and substances injected during an operative procedure are not coded separately." (Coding Clinic 2Q 2015 p.12, e 3Q 2015 p.25).
Pelo contrário, não havendo 'procedimentos' codifica-se a administração dos fármacos.
 
A serem codificados os fármacos neste contexto de expulsão de restos de produtos da conceção, os códigos disponíveis são pouco específicos e não representativos.
 
Para a administração de occitocina EV:




3E033VJ Introduction of Other Hormone into Peripheral Vein, Percutaneous Approach  
Nota: O Coding Clinic do 2Q 2014 p.9 dá orientações para codificar a injeção de occitocina quando utilizada na indução do parto e para não a codificar na estimulação de um trabalho de parto já em evolução.
 
 
Para a introdução (terapêutica, não abortiva) de Misoprostol (uma prostaglandina) vaginal com o objetivo da expulsão de produtos da conceção retidos  :

3E0P7GC Introduction of Other Therapeutic Substance into Female Reproductive, Via Natural or Artificial Opening 
De notar que não se trata de um agente destrutivo!
 
 
E para a introdução vaginal de hormona, com o mesmo objetivo:

3E0P7VZ Introduction of Hormone into Female Reproductive, Via Natural or Artificial Opening
 
 
A retirada ativa (Extraction) dos produtos da conceção classifica-se na tabela 10D, onde existem as opções de retirada de um feto via vaginal ou por cesariana, de produtos retidos (restos ovulares ou placentares) e de produtos (da gravidez) ectópicos:

 
 
Assim, para responder à questão colocada, num abortamento induzido codificar-se-á (se com abortivo):
    Z33.2       Encounter for elective termination of pregnancy
    10A07ZX Abortion of Products of Conception, Abortifacient, Via Natural or Artificial Opening
    (parece-me ser dispensável a codificação separada do misoprostol vaginal, especificado em 10A07ZX - Abortifacient, via natural opening - de acordo com uma generalização da regra do Coding Clinic: "... substances injected during an operative procedure are not coded separately")
 
E num abortamento espontâneo com retenção de restos (a placenta é parte dos produtos da conceção) a indução da expulsão com misoprostol vaginal codificar-se-á como:
   O03.4       Incomplete spontaneous abortion without complication
   3E0P7GC Introduction of Other Therapeutic Substance into Female Reproductive, Via Natural or Artificial Opening
 
E se a expulsão dos restos fosse induzida com occitocina EV, a codificação seria:
   O03.4      Incomplete spontaneous abortion without complication
   3E033VJ Introduction of Other Hormone into Peripheral Vein, Percutaneous Approach
 

Nota 1
No livro 2018 ICD-10-PCS An Applied Approach - page 413) pode ler-se:
"... Products of Conception are defined as the intrauterine tissue that result from the fertilization of the ovum with sperm and include the Fetus, Placenta, Amniotic sac, Amniotic fluid and Umbilical cord.
"...Retainded products of Conception (RPOC) means that the placental or fetal tissue is not completely expelled from the uterus following a spontaneous abortion (miscarriage), surgical abortion or delivery".
 
 
A codificação de situações 'difíceis' que não aparecem mencionadas ou exemplificadas nas fontes autorizadas e nos manuais existentes é uma tarefa arriscada, sujeita a erros. No entanto não adianta tentar fugir a fazê-la pois os casos existem e têm de ser resolvidos. 
O input, os comentários e as sugestões de outros intervenientes serão sempre bem vindos na senda da descoberta da verdade.
Agradeço os primeiros contributos já fornecidos para este tema pelo Dr. Jorge Labandeiro.
 
 
Fernando Lopes