GDH da hemodiálise

"Fui confrontado pelos responsáveis da facturação com o facto da ACSS ter recusado episódios de hemodiálise em que o GDH é o 460. 
 De acordo com a Tabela II da Portaria que regula os preços, o GDH para a hemodiálise devia ser o 468.
 O meu problema é o seguinte :
 Em doentes cujo diagnóstico é Diabetes com nefropatia e IRC estadio 5 ou 6 o GDH é: 468
 Quando se trata de Hipertensão com insuficiencia renal estadio 5 ou 6 em diálise o GDH é: 460
 Ex:
 E11.22 + N18.5 + Z99.2 + 5A1D70Z = GDH 468
 I12.0 + N18.5 + Z99.2  + 5A1D70Z = GDH 460
 Devo estar a fazer qualquer coisa errada mas não sei como resolver"


(Responde Fernando Lopes)

 
Recebemos formação para codificar e, para esse efeito, temos um conjunto de normas e orientações.
Não nos ensinaram como obter determinado GDH e pretender fazê-lo é upcoding.
Devemos codificar de acordo com a situação clínica, com a documentação existente em cada episódio e com as normas (Guidelines) aplicáveis.
O GDH é o que resultar.
 
Disseram-nos, isso sim, qual a filosofia dos GDH e, minimamente, como funcionam. Que os GDH classificam os episódios de internamento em determinados grupos que são mais ou menos homogéneos em termos clínicos e de consumo de recursos.
 
Porque é que existe e é necessário respeitar uma definição de diagnóstico principal?
Porque é que existem códigos Z (os antigos códigos V)? 
Porque é que que aos episódios dos doentes com neoplasia se aplicam, de acordo com as Guidelines, um elevado número de regras? Que orientam umas vezes para a utilização de um código Z de admissão para... e outras vezes para o código da neoplasia como principal? 
Porque é que os sinais e sintomas, se codificados, não são habitualmente diagnóstico principal?
...
Porque cada episódio de cuidados prefigura uma determinada situação que o agrupador deve enquadrar num determinado GDH, o qual, para além da sua maior ou menor complexidade, tem um determinado peso relativo. De modo que uma situação de  ambulatório médico tenha o seu peso adequado e um episódio de internamento com grande intensidade de consumo de recursos seja enquadrado de modo diferente.
 
Um episódio de admissão para hemodiálise pode ser um episódio simples, tipicamente de ambulatório, diferente, por exemplo, dum episódio de sépsis grave com falência renal aguda e necessidade de substituição da função renal. Não podem ser agrupados no mesmo GDH!
O GDH 460, Insuficiência renal, tem um peso relativo entre 0,5049 e 3,3734 dependendo do nível de severidade, e uma demora média entre 6,19 e 21,43 dias. O GDH 468, Outros diagnósticos, sinais e/ou sintomas no rim e/ou vias urinárias, tem pesos relativos entre 0,3551 e 3,0222 e demoras médias entre  5,14 e 19,82. Ambos contemplam, necessariamente situações diferentes. 
 
A Circular Normativa n.º 6/2018 informa que os códigos de procedimentos 5A1D70Z, 5A1D80Z e 5A1D90Z são válidos para efeitos de faturação de episódios médicos de ambulatório agrupados no GDH 468 mas não indica qual o diagnóstico principal a utilizar.
Se a ACSS recusa episódios de hemodiálise agrupados no GDH 460 (porque o procedimento de hemodiálise só aparece no GDH 468 na TABELA II, GDH Médicos de Ambulatório — Procedimentos Contemplados) é porque assume que as situações agrupadas neste GDH não são típicas de ambulatório. 
 
Para a seleção do diagnóstico principal o Coding Clinic dá uma ajuda:
Question:
There does not appear to be a counterpart ICD-10-CM code to the ICD-9-CM code V56.0, Encounter for Extracorporeal dialysis. How should a patient
encounter for hemodialysis be coded? Should it be coded to End Stage Renal Disease (ESRD)?
Answer:
Yes, you are correct. There is no ICD-10-CM counterpart to the ICD-9-CM code V56.0. For an encounter for dialysis, assign the appropriate code
for the underlying disease/reason for the dialysis. Do not assume that the patient has ESRD. Hemodialysis may be used to treat acute renal
failure as well as chronic kidney disease. (Coding Clinic 4Q 2013, p.124)
 
A codificação como diagnóstico principal da maior parte dos diagnósticos de doença renal, como, por exemplo, a doença renal crónica não especificada, a insuficiência renal aguda, a diabetes com nefropatia ou DRC, as neoplasias urinárias, os códigos Z e os sinais e sintomas urinários, levam ao agrupamento no GDH 468.
Os códigos de doença renal que, como diagnóstico principal, agrupam no GDH 460 são poucos e incluem a falência renal aguda ou crónica estadio 5 ou terminal, a oligúria e a anúria...
 
Como se vê, não é o procedimento de hemodiálise mas o diagnóstico principal que é determinante, nestes casos, para o GDH de agrupamento. As regras de codificação definem a seleção do diagnóstico principal. O Coding Clinic orienta para a codificação da doença de base. Apliquemo-las. Se o agrupamento resulta num ou noutro GDH e a auditoria do episódio revela a conformidade da codificação, não a devemos alterar.
Mas podemos (e devemos) comunicar à ACSS essas situações de modo que a política predefinida de contemplar apenas o GDH 468 seja revista. De notar que o GDH 460 também consta da TABELA II, GDH Médicos de Ambulatório — Procedimentos Contemplados, da portaria dos GDH em vigor. Só lá falta acrescentar o procedimento de hemodiálise.
Se num doente típico com DRC terminal admitido para hemodiálise o GDH de agrupamento é o 460, porque não contemplá-lo também na Tabela II da Portaria?
 
Resta dizer que os GDH só são faturados no caso de doentes que têm um subsistema de saúde que não o SNS. Os episódios dos doentes do SNS são faturados pelo preço (único) do contrato-programa e será, no fim, o índice de casemix a fazer alguma diferença.
 
Fernando Lopes