Podemos assumir?

"Divertículo esofágico: assumimos como adquirido?

 Num idoso com história de fratura do colo do fémur em que não eatá especificado que tem osteoporose podemos assumir que é história de fratura osteoporótica?"

(Responde Fernando Lopes)
 
 
O médico codificador não pode assumir nada.
Só deve codificar o que está registado.
Se não existe especificação codifica-se 'não especificado' (quando existe código para tal).
E se não houver informação necessária para codificar não se codifica!
 
The importance of consistent, complete documentation in the medical record cannot be overemphasized. Without such documentation accurate coding cannot be achieved. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 2 of 120)
 
É ao médico do doente que compete assumir os diagnósticos. 
Não é o médico codificador (que nem sequer viu o doente) que o deve fazer.
 
A ICD-10-CM desempenha essa tarefa minimanente, am alguns casos, com base na epidemiologia.
É esse o papel do termo 'with' e dos modificadores não essenciais que são convenções da ICD-10-CM.
 
Diverticulum, diverticula (multiple) K57.90
- esophagus (congenital) Q39.6
- - acquired (epiphrenic) (pulsion) (traction) K22.5
 
O divertículo do esófago não especificado é codificado como congénito porque 'congenital' é um modificador não essencial (está entre parêntesis) e o código por defeito para divertículo do esófago é um código Q de condições congénitas: Diverticulum / esophagus (congenital) Q39.6 
 
Para que um divertículo esofágico não seja codificado como congénito é necessário que haja documentação de que é adquirido.
É a ICD-10-CM que o conveniona, não é o codificador que o assume.
 
Fracture, pathological (pathologic) 
- due to
- - osteoporosis M80.00
- - - (...)
 
Para que uma fratura seja codificada como osteoporótica é necessário que isso esteja documentado (registado). O Termo 'osteoporosis' não está entre parêntesis, não é um modificador não essencial.
 
History
- personal (of)
- - fracture (healed)
- - - fatigue Z87.312
- - - fragility Z87.310
- - - osteoporosis Z87.310
- - - pathological NEC Z87.311
- - - stress Z87.312
- - - traumatic Z87.81
 
Na codificação da história pessoal de fratura o único modificador não essencial é o termo 'healed', ou seja, curada.
Não há nenhum código por defeito para History / personal (of) / fracture (healed) e, como tal, não pode ser codificada.
É necessário que esteja documentada como osteoporótica, como patológica, como traumática... para que se possa codificar.
 
Nada se pode assumir.
 
Não se disse na formação que 'o que não está escrito não existe'?