Material insuficiente para diagnóstico

"Como codificar doente internado para biópsia de massa para-renal esquerda, tendo o procedimento sido efetuado e cujo resultado foi "material insuficiente para diagnóstico"?"

(Responde Fernando Lopes)

Não havendo exame ou resultados, o diagnóstico a codificar será exatamente a massa para-renal apresentada pelo doente:
 
Mass / abdominal / specified site NEC R19.09
R19.09 Other intra-abdominal and pelvic swelling, mass and lump

Nas admissões para exames em que o doente apresenta sinais ou sintomas o diagnóstico principal será o do resultado do exame, se positivo, ou os próprios sinais ou sintomas se o resultado do exame for negativo.

Se o doente não apresentasse sinais, sintomas ou algum diagnóstico a justificar o exame, codificar-se-ia a suspeita de condição que não se veio a verificar:
 
Observation / suspected, ruled out / condition NEC Z03.89
Z03.89 Encounter for observation for other suspected diseases and conditions ruled out

Se um doente já tivesse sido tratado de uma determinada condição e fosse admitido para estudo pós-tratamento, aplicar-se-ia um diagnóstico de seguimento (follow-up) se o exame fosse negativo (ou não se realizasse) e um diagnóstico de doença se se verificasse a sua permanência ou recidiva, ou se o médico registasse a suspeita da doença.

Examination / following / treatment (for) / specified condition NEC Z09
Z09 Encounter for follow-up examination after completed treatment for conditions other than malignant neoplasm
 
Tenha-se em atenção que os códigos Z de 'admissões para exames' (ver nota no início da Capítulo 21):
- are provided for occasions when circumstances other than a disease, injury or external cause classifiable to categories A00-Y89 are recorded as 'diagnoses' or 'problems';
- a person who may or may not be sick encounters the health services for some specific purpose, such as to receive limited care or service for a current condition;
- some circumstance or problem is present which influences the person's health status but is not in itself a current illness or injury.
E não esquecer a guidelne de que o diagnóstico clínico, registado pelo médico, tem prioridade sobre outras questões:
- entre a 'massa' e um diagnóstico clínico de 'tumor' registado pelo médico, codificar-se-ia o tumor;
- o exame poderia não ter sido possível ou, se realizado, o resultado ter sido negativo (por não ter interessado a lesão, por ter interessado apenas tecido necrótico, por ter sido inconclusivo, ou por a totalidade da lesão ter sido removida num procedimento (biópsia) anterior...).
 
"Abnormal findings (laboratory, x-ray, pathologic, and other diagnostic results) are not coded and reported unless the provider indicates their clinical significance." (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 112 of 120)
 
"The assignment of a diagnosis code is based on the provider’s diagnostic statement that the condition  exists. The provider’s statement that the patient has a particular condition is sufficient." (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 13 of 120)
 
"If the diagnosis documented at the time of discharge is qualified as “probable”, “suspected”, “likely”, “questionable”, “possible”, or “still to be ruled out”, or other similar terms indicating uncertainty, code the condition as if it existed or was established." (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 108 of 120)
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