Internamento medicina interna: DRC, LRA, IC, Síndromo depressivo

"Como codificam as seguintes situações:
 1- Diagnóstico principal: DRC agudizada por LRA pré-renal por desidratação. (Não realizou hemodiálise)
 2- Diagnóstico principal: Insuficiência cardíaca descompensada por infecção respiratória.
 3- Síndrome depressivo."


1.  Diagnóstico principal: Doença Renal Crónica (DRC) agudizada por Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal por desidratação. Não realizou hemodiálise

(Responde Fernando Lopes)

     O diagnóstico de LRA tem codificação específica na ICD-10-CM independentemente da etiologia (pré-renal ou outra):
Injury / kidney / acute (nontraumatic) N17.9
 
N17.9 Acute kidney failure, unspecified
Acute kidney injury (nontraumatic) 
Excludes2: traumatic kidney injury (S37.0-)
 
    Quando existe DRC agudizada por LRA codificam-se as duas. Se a LRA tiver sido a razão do internamento, ela será o diagnóstico principal. E, neste caso, a desidratação também deve ser codificada:
N17.9 Acute kidney failure, unspecified 
E86.0 Dehydration
N18.9 Chronic kidney disease, unspecified 
 
    Tem acontecido os codificadores questionarem os critérios que o médico utilizou para diagnosticar a LRA (se fez hemodiálise ou se teve ou não critérios de falência) o que está errado segundo as Guidelines:
Code assignment and Clinical Criteria
The assignment of a diagnosis code is based on the provider’s diagnostic statement that the condition exists. The provider’s statement that the patient has a particular condition is sufficient. Code assignment is not based on clinical criteria used by the provider to establish the diagnosis. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting; FY 2019; Page 13 of 120)
 
    Noutras situações, de agudização de DRC, mas sem o diagnóstico de LRA, a codificação deveria ser da condição aguda (agudização da DRC) e da condição crónica (DRC):
Acute and Chronic Conditions
If the same condition is described as both acute (subacute) and chronic, and separate subentries exist in the Alphabetic Index at the same indentation level, code both and sequence the acute (subacute) code first. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 15 of 120)
 
Disease
renal
acute N28.9
chronic N18.9
 
N28.9 Disorder of kidney and ureter, unspecified
N18.9 Chronic kidney disease, unspecified   
 
    Acontece que, como se pode ver, o código N28.9 (doença ou rim ou do ureter, não especificada) nada indica quanto à 'agudização'. Em vez dele deveriam ser codificadas as manifestações ou a alteração do estadio da DRC, se documentadas.
 
 
2. Diagnóstico principal: Insuficiência cardíaca descompensada por infecção respiratória.
Selection of Principal Diagnosis
The principal diagnosis is defined in the Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) as “that condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.” (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 107 of 120)
 
    Se depois do estudo do doente se verificou que foi a infeção respiratória que descompensou a insuficiência cardíaca e se foi por causa dela (infeção respiratória) que o doente ficou internado, então ela deverá ser selecionada para diagnóstico principal.
    Mas também pode acontecer que a infeção respiratória fosse perfeitamente tratável em ambulatório e tenha sido a descompensação da insuficiência cardíaca a justificar o internamento. Neste caso seria selecionada a insuficiência cardíaca para diagnóstico principal.
    Só o médico (com os seus registos) poderá esclarecer o motivo / intenção do internamento. Se for o codificador a decidir, na ausência de documentação, não estará a respeitar as Guidelines.
 
 
3. Síndrome depressivo
    Quando não existe uma entrada no índice alfabético para um determinado síndromo (como é o caso do síndromo depressivo) codificam-se as suas manifestações: neste caso a depressão.
Syndromes
Follow the Alphabetic Index guidance when coding syndromes. In the absence of Alphabetic Index guidance, assign codes for the documented manifestations of the syndrome. Additional codes for manifestations that are not an integral part of the disease process may also be assigned when the condition does not have a unique code. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 18 of 120)
Depression (acute) (mental) F32.9
 
F32.9 Major depressive disorder, single episode, unspecified
Depression NOS
Depressive disorder NOS
Major depression NOS
 
    Acontece que os codificadores se questionam se devem codificar um síndromo depressivo como depressão major. Mas, mais uma vez, não compete ao codificador questionar os critérios clínicos nem, neste caso, porque é que a ICD-10-CM classifica certas condições de determinada forma.
    Neste caso não há dúvida: existe uma entrada no índice alfabético e o código, na lista tabular, tem notas de inclusão para as situações simples (Depression) e para as situações mais complexas (Major depression).
    O diagnóstico principal dum doente com este diagnóstico dependerá das circunstâncias, conforme a definição de diagnóstico principal.
 
 
Fernando Lopes