Toxicidade medicamentosa

"Informação clínica:

Exame objetivo na admissão:
Dor em queimor nos membros inferiores (+ pés).
Alterações troficas cutaneas dos pés compatíveis com disautonomia (pés frios, pálidos e lustrosos, apesar de pulsos pediosos palpáveis).
Exame neurológico: doente consciente, colaborante, orientada. Sem alteração de FNS. Perimetria de confrontação normal. Pupilas isocóricas, médias, fotoreactivas. Sem DPAR. Sem assimetria da fenda palpebral. Movimentos oculares conservados em todas as direcções. Sem diplopia ou nistagmo. Sem alteração da sensibilidade facial. Músculos da mastigação normais. Sem assimetria facial. Weber central. Rinne normal. Sem disartria, disfagia ou disfonia. Boa elevação e simétrica do palato mole. ECM e trapézios normais. Sem desvio da língua. Sem alterações do tonus muscular. Sem amiotrofias ou fasciculações. FM G5/5 nos MS e 4/5 nos MI (sem predomínio proximal ou distal). ROT's vivos com área de estimulação alargada nos 4 membros, só não consigo despertar o aquiliano direito. RCP indiferentes. Sem Tromner Hoffman. Hipostesia álgica em peúga pela altura da articulação tibiotársica, bilateralmente, simétrica. Sem défice propioceptivo. Sem dismetria na prova dedo-nariz apesar de revelar alguma hesitação. Sem dismetria na prova calcanhar-joelho. Romberg negativo. Marcha livre dificultada pela alodinia ao pousar os calcanhares mas possivel, sem circundução ou báscula, sem pé pendente. É capaz de estação de pé em pontas. Sem rigidez da nuca.

HIPOTESE PRINCIPAL DIAGNOSTICA: neuropatia e/ou alterações vasculares com rabdomiólise, em relação com TOXICIDADE farmacológica. Dada a relação temporal sugestiva e a melhoria espontânea, sem tratamento instituído, assumido tratar-se de um quadro de provável reacção de toxicidade em contexto de toma única de MIGRETIL*, por interacção medicamentosa com inibidores da protease (darunavir e ritonavir).A administraçao de propanolol poderá ter também contribuído para o quadro.

A administração conjunta de inibidores da protease, pela inibição da CYP3A4, condiciona diminuição do metabolismo dos alcalóides da cravagem do centeio, aumentando a sua concentração sérica e, consequentemente, o risco de vasoespasmo e isquemia periférica grave.
FOI DECLARADA REACÇAO ADVERSA AO INFARMED.

Diagnósticos à data de alta:
Provável toxicidade neuropática e vascular em contexto de sobreposição de derivados da ergotamina, propranolol e inibidores da protease"

Dúvidas:
1- Qual o diagnóstico principal e quais os secundários?
 neuropatia drug induced G62.0?
 alterações vasculares com rabdomiólise M62.82?
 alterações tróficas da pele L90.8?

2- reacção adversa a qual medicamento? É referido na nota de alta que deve ser interacção entre mais que um medicamento.
T50.995A?
O migretil: "MIGRÉTIL, comprimidos revestidos por película.
Composição qualitativa e quantitativa
Paracetamol 400 mg; cafeína 100 mg; tartarato de ergotamina 1 mg; alcalóides da beladona 0,1 mg; por comprimido."




(Responde Fernando Lopes)


A resposta central está nas Guidelines. Eis alguns excertos:

Adverse Effects, Poisoning, Underdosing and Toxic Effects
Codes in categories T36-T65 are combination codes that include the substance that was taken as well as the intent. No additional external cause code is required for poisonings, toxic effects, adverse effects and underdosing codes.
Use as many codes as necessary to describe completely all drugs, medicinal or biological substances.
 
If the same code would describe the causative agent for more than one adverse reaction, poisoning, toxic effect or underdosing, assign the code only once.
 
If two or more drugs, medicinal or biological substances are reported, code each individually unless a combination code is listed in the Table of Drugs and Chemicals.
 
The occurrence of drug toxicity is classified in ICD-10-CM as follows:
(a) Adverse Effect
When coding an adverse effect of a drug that has been correctly prescribed and properly administered, assign the appropriate code for the nature of the adverse effect followed by the appropriate code for the adverse effect of the drug (T36-T50). The code for the drug should have a 5th or 6th character “5” (for example T36.0X5-) Examples of the nature of an adverse effect are tachycardia, delirium, gastrointestinal hemorrhaging, vomiting, hypokalemia, hepatitis, renal failure, or respiratory failure.
(b) Poisoning
When coding a poisoning or reaction to the improper use of a medication (e.g., overdose, wrong substance given or taken in error, wrong route of administration), first assign the appropriate code from categories T36-T50. The poisoning codes have an associated intent as their 5th or 6th character (accidental, intentional self-harm, assault and undetermined. If the intent of the poisoning is unknown or unspecified, code the intent as accidental intent. The undetermined intent is only for use if the documentation in the record specifies that the intent cannot be determined. Use additional code(s) for all manifestations of poisonings.
 
No caso descrito é necessário saber se a toma aconteceu de acordo com a prescrição (efeito adverso) ou se foi automedicação, desrespeito pela dose, ou toma juntamente com álcool (intoxicação). 
Note-se que não é o termo "toxicidade" que define uma ou outra.
Se se tratar de efeito adverso codificam-se as manifestações (todas) e, depois, os fármacos (todos) em efeito adverso.
Se foi intoxicação primeiro aplicam-se os códigos T (para todos os fármacos ou grupos farmacológicos) e só depois as manifestações.
Na falta de informação positiva de que tenha havido falta de prescrição ou toma incorreta as "intoxicações medicamentosas" devem considerar-se efeitos adversos (por exemplo: intoxicação digitálica ou por opiáceos).
No contexto das intoxicações, se houver dúvida sobre toma acidental ou voluntária, deve considerar-se toma acidental: "If the intent of the poisoning is unknown or unspecified, code the intent as accidental intent." (Guidelines)
Se houver, em qualquer dos casos, manifestações cutâneas como o rash deve utilizar-se a categoria L27.-
 
1- Qual o diagnóstico principal e quais os secundários?
 neuropatia drug induced G62.0?
 alterações vasculares com rabdomiólise M62.82?
 alterações tróficas da pele L90.8?
 --> a questão "neuropatia e/ou alterações vasculares" resolve-se nas Guidelines:
Two or more comparative or contrasting conditions
In those rare instances when two or more contrasting or comparative diagnoses are documented as “either/or” (or similar terminology), they are coded as if the diagnoses were confirmed and the diagnoses are sequenced according to the circumstances of the admission. If no further determination can be made as to which diagnosis should be principal, either diagnosis may be sequenced first.
--> a rabdomiólise está bem mas as alterações vasculares deveriam codificar-se como uma lesão direta (disorder) de um fármaco e não como devidas a outra 'doença'; 
--> as alterações tróficas deverão ser codificadas num ou noutro caso como adicionais.

2- reacção adversa a qual medicamento? É referido na nota de alta que deve ser interacção entre mais que um medicamento.
T50.995A?
O migretil: "MIGRÉTIL, comprimidos revestidos por película.
Composição qualitativa e quantitativa
Paracetamol 400 mg; cafeína 100 mg; tartarato de ergotamina 1 mg; alcalóides da beladona 0,1 mg; por comprimido
--> a resposta também está nas Guidelines (acima transcritas):
If two or more drugs, medicinal or biological substances are reported, code each individually unless a combination code is listed in the Table of Drugs and Chemicals.
--> o paracetamol, a cafeína, a ergotamina, a beladona... devem ser codificados separadamente (se possível) de acordo com as Guidelines.
 
 
Fernando Lopes