: Dúvida

(Responde Fernando Lopes)

Há uma falha importante neste 'enunciado' (documentação clínica): o diagnóstico com que a doente foi internada.
Possivelmente seria um diagnóstico provável de metástase peritoneal. Se assim fosse era esse diagnóstico (possível, provável, ainda em estudo) que se codificaria como principal (Uncertain Diagnosis: ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 109 of 120).
Na ausência desse diagnóstico clínico provável, há um 'implante peritoneal' para codificar e um código possível será K66.8 Other specified disorders of peritoneum.
A história pessoal de neoplasia maligna do colo do útero e do cólon (ou do reto) deverão sempre codificar-se, neste caso, como diagnósticos adicionais.
 
Discussão de outras hipóteses:
 
1. Achado anormal (R93.5 Abnormal findings on diagnostic imaging of other abdominal regions, including retroperitoneum)
    O implante peritoneal, que terá sido encontrado num exame de imagem abdominal, só deveria ser codificado se o médico indicasse o seu significado clínico. E, como decidiu pedir uma biópsia, o médico deveria ser mesmo ser interrogado... (Abnormal findings: ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 111 of 120). Lendo esta Guideline verificámos como estamos longe duma boa documentação clínica...
 
2. Metástase peritoneal
    Esta hipótese só faz sentido se o médico a tiver documentado (registado) como diagnóstico provável.
 
3. Procedimento não realizado por outras razões (Z53.8 Procedure and treatment not carried out for other reasons)
    Este código, para além de não fazer sentido como diagnóstico principal, também não é adequado para explicar uma dificuldade técnica ('falta de trajeto'). Reparemos que a categoria Z53 contempla essencialmente as situações de contraindicação, de decisão do doente, e de conversão de cirurgia percutânea em cirurgia aberta. Não contempla a situação de procedimento não conseguido.
    É outra falha da informação clínica disponibilizada: o procedimento foi iniciado e, depois, abandonado por não se ter conseguido um trajeto seguro até ao local do implante ou, após o exame do doente e da análise das imagens (ecografia), foi decidido não o realizar? 
    No primeiro caso não penso que se deva codificar 'procedimento não realizado'.
    No segundo caso pode fazer sentido codificar 'procedimento não realizado por contraindicação'.
    Esta questão, refere-se à codificação dum diagnóstico adicional e não responde ao problema da seleção do diagnóstico principal.
 
4. Procedimento
    A codificação do procedimento é impossível sem mais informação.
    Se não foi sequer iniciado, por decisão de não realização após exame do doente e das imagens, não é codificado.
    Se foi iniciado e, depois, abandonado, deve codificar-se o que foi realizado, nem que seja apenas a inspeção da parede abdominal (Guideline B3.3 Discontinued or incomplete procedures: ICD-10-PCS Official Guidelines for Coding, and Reporting, 2019, p.5).
    A introdução da agulha de biópsia até ao peritoneu por si só não permite a codificação de inspeção do peritoneu por via percutânea. Isso só seria possível se tivesse sido por laparoscopia... 
    E a 'inspeção' por ecografia codifica-se apenas como exame de imagem.
 
Mais argumentação será bem vinda