Craniectomia de descompressão

por amaral bernardo Ter 28 maio 2019, 08:45

"Doente internado com hematoma do hemisférico cerebeloso direito, de etiologia provável hipertensiva, que causa herniação transtentorial superior do cerebelo e inferior das amígdalas.

Craniectomia suboccipital direita baseada em múltiplos trépanos. Abertura da dura em estrela. Herniação externa do hemisfério cerebeloso direito.
Corticectomia na vertente medial do parênquima herniado, encontra-se hematoma em profundidade. Drenagem de hematoma, componente líquido superficial + coágulo organizado profundo.
Punção ventricular com saída de LCR. Tunelização e fixação à pele. Conecta-se DVE a sistema de drenagem.

A minha codificação:
0N970ZZ - Drainage of Occipital Bone, Open Approach ou
0N870ZZ - Division of Occipital Bone, Open Approach
00CC0ZZ - Extirpation of Matter from Cerebellum, Open Approach
009600Z - Drainage of Cerebral Ventricle with Drain Dev, Open Approach

Procurando no índice alfabético:
Craniectomy
see Excision, Head and Facial Bones 0NB
see Resection, Head and Facial Bones 0NT
Craniotomy
see Drainage, Central Nervous System and Cranial Nerves 009
see Division, Head and Facial Bones 0N8
see Drainage, Head and Facial Bones 0N9

As dúvidas são nos dois procedimentos assinalados a vermelho.
Codifico a tunelização da derivação, quando não tenho informação do local onde ficou?
Este doente foi objecto de uma segunda reintervenção, onde referem “alargamento da craniectomia” pois continuava com uma pressão cerebral elevada.
Como codificar esta segunda reintervenção? Se é que se codifica."

(Responde Fernando Lopes)

O termo 'craniectomia' é utilizado para aceder à cavidade craniana removendo fragmentos da calote. Neste sentido a craniectomia é também uma craniotomia (abordagem).
Do mesmo modo a 'corticectomia' foi o modo de abordagem (incisão do córtex) para drenar o hematoma e remover o coágulo.

Foram realizados os seguintes procedimentos:
- drenagem do cerebelo (hematoma)
- remoção de matéria sólida do cerebelo (coágulo)
- libertação do cerebelo (herniação)
- implantação de dispositivo de drenagem (DVE)

Neste doente a craniectomia/craniotomia foi um procedimento destinado a libertar o cerebelo, que estava herniado, e deve ser codificada como Release / cerebelum:
00NC0ZZ Release Cerebellum, Open Approach

A drenagem do hematoma do cerebelo:
009C0ZZ Drainage of Cerebellum, Open Approach

A remoção do coágulo (organizado - matéria sólida) do cerebelo:
00CC0ZZ Extirpation of Matter from Cerebellum, Open Approach

Na implantação da DVE, drenagem ventricular com dispositivo de drenagem, o que interessa é o local drenado (o ventrículo onde fica a ponta do cateter). A tunelização está incluída na codificação:
009600Z Drainage of Cerebral Ventricle with Drainage Device, Open Approach

Os dois códigos que tinham sido propostos (assinalados a vermelho) não são aplicáveis porque não foi o osso que foi drenado mas o cerebelo, e o crânio não foi dividido mas retirado para se poder abordar a cavidade e o cerebelo.

O facto de se ter de selecionar uma root operation não indicada no índice alfabético (em Craniectomy ou Craniotomy) só reforça as instruções do Coding Clinic em variadas situações:

Although the ICD-10-PCS’ Index entry “Laminectomy,” instructs to see Excision, the objective of a decompressive laminectomy is to release pressure and free up the spinal nerve root. Therefore the appropriate root operation is “Release.” (CC Second Quarter 2015 p.22)

Coders should note that although the Index entry under “Takedown, Stoma” leads to “Repair,” there are various types of procedures with different root operations for stoma takedown. Coders should not assign ICD-10-PCS procedure codes based on where the Index directs without further review of the documentation to determine what was actually done. (CC Third Quarter 2016 p.4)

A segunda intervenção, de alargamento da craniectomia para aliviar a pressão intracraniana elevada, deve voltar a codificar-se como Release / Cerebelum ... ou Brain, conforme documentado). Justifica-se a repetição do código de procedimento por se tratar de um procedimento cirúrgico independente (diferido no tempo).
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