Achados em relatórios de exames

"Num processo em que a TC descreve por exemplo: derrame pleural bilateral, teremos que codificar esse problema? O resultado da TC foi descrito várias vezes durante o internamento, mas não foi colocado como problema, objetivamente, o derrame pleural. Ao contrário: a TC descreve osteopenia e fraturas compressivas mas creio que isso podemos codificar porque o doente faz cronicamente bifosfonatos, portanto existe uma relação. Mas em relação ao derrame este não foi colocado como problema embora esteja várias vezes no "copy paste" do resultado da TC."

(Responde Fernando Lopes)
 
 
Neste contexto, se o derrame pleural não foi referido nem registado pelo médico, não deve ser codifcado.
É o que dizem as Guidelines:
"Abnormal findings (laboratory, x-ray, pathologic, and other diagnostic results) are not coded and reported unless the provider indicates their clinical significance." (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2018, Page 106 of 117)
 
E a ACSS determina: 
"A informação constante nos relatórios dos MCDT será considerada para codificação clínica desde que o médico assistente indique o seu significado clínico." (Circular Normativa Nº 23/2014/DPS/ACSS de 27-08-2014).
 
A osteopenia e as fraturas compressivas devem obedecer ao mesmo princípio. Deveriam ser referidas pelo médico.
As Guidelines acrescentam:
 
"If the findings are outside the normal range and the attending provider has ordered other tests to evaluate the condition or prescribed treatment, it is appropriate to ask the provider whether the abnormal finding should be added."  (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2018, Page 106 of 117)
 
 
Fernando Lopes