Admissão para estudo de cefaleia pós meningite

"Admissão para estudo de cefaleia pós meningite: como codificar?"

(Responde Fernando Lopes)
 
 
Esta tem sido uma questão recorrente: como se codificam as admissões para estudo ou para exames?
A ICD-10-CM tem o Chapter 21 Factors influencing health status and contact with health services (Z00-Z99) onde se apresentam um conjunto de categorias para codificar, entre outras, algumas circunstâncias de contacto (admissions, encounters...) com os serviços de saúde.
Mas, conforme se pode ler na nota inicial deste capítulo, 
- categories Z00-Z99 are provided for occasions when circumstances other than a disease, injury or external cause classifiable to categories A00-Y89 are recorded as 'diagnoses' or 'problems'... to receive limited care or service for a current condition (...)
 
Os códigos Z são, tipicamente, para situações que não de doença (...) em que os cuidados prestados são, tipicamente, limitados.
Se um doente é internado para uma gastrectomia por ter uma neoplasia do estômago não se vai codificar a admissão com um código Z... codifica-se a neoplasia!
Se se reparar na utilização das primeiras categorias deste capítulo, encontramos instruções como estas:
- encounter for examination of sign or symptom - code to sign or symptom
- encounter for laboratory, radiologic and imaging examinations for sign(s) and symptom(s) - code to the sign(s) or symptom(s)
- This category is to be used when a person without a diagnosis... without signs or symptoms
- Screening is the testing for disease or disease precursors in asymptomatic individuals...
 
É evidente que há códigos Z para utilizar em situações de doença como acontece nas neoplasias, pelo que a regra geral será: se existir um código Z para aplicar à condição específica, é esse código que se aplica. Caso contrário codifica-se a condição: sinal, sintoma, diagnóstico...
 
No caso da admissão para estudo da cefaleia pós meningite, codifica-se a cefaleia.
Se se descobrir um diagnóstico que a explique codifique-se esse diagnóstico.
 
Para terminar, voltemos ao princípio: quem é que aceita codificar um episódio só com a informação 'Admissão para estudo de cefaleia pós meningite' sem o resultado do estudo?
 
The importance of consistent, complete documentation in the medical record cannot be overemphasized. Without such documentation the application of all coding guidelines is a difficult, if not impossible, task. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 107 of 120)
 
 
Fernando Lopes