Observação após hemorragia cerebral

"Doente com hemorragia cerebral, diagnosticada noutro hospital, transferido para observação por neurocirurgia.
 Qual é o diagnóstico principal: I61.4 Nontraumatic intracerebral hemorrhage in cerebellum,  ou  Z51.89 Encounter for other specified aftercare ?"

(Responde Fernando Lopes)
 
 
O diagnóstico principal é definido depois do estudo do doente: “that condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.” (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 107 of 120)
 
Se este doente foi transferido para ser observado (estudado) qual foi o resultado da observação?
Será esse o diagnóstico principal !
Habituemo-nos a procurar, ou a exigir, a informação de que necessitamos para trabalhar.
 
Notas:
Nos doentes transferidos aplica-se a definição do diagnóstico principal.
Os diagnósticos que não foram tratados no hospital de origem mantêm-se (codificam-se) no hospital de destino.
Os códigos de aftercare (cuidados posteriores) aplicam-se a doentes que já foram tratados mas que precisam de cuidados para consolidar o tratamento ou para resolver estados residuais:
 
"Categories Z40-Z53, Encounters for other specific health care, are intended for use to indicate a reason for care. They may be used for patients who have already been treated for a disease or injury, but who are receiving aftercare or prophylactic care, or care to consolidate the treatment, or to deal with a residual state" (ICD-10-CM, Chapter 21, Section Z40-Z53)
 
Se o doente foi transferido para ser estudado, o diagnóstico principal será definido de acordo com o resultado do estudo: um diagnóstico confirmado ou, se não confirmado, os sinais, sintomas ou problemas que justificaram a observação:
 
"These codes should not be used when the condition is confirmed. In those cases, the confirmed condition should be coded. In addition, these codes are not for use if an illness or any signs or symptoms related to the suspected condition or problem are present. In such cases the diagnosis / symptom code is used." (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 99 of 120)
 
Não se colocará a hipótese da observação por suspeita que se não confirmou e foi excluída (ruled out) em que se utilizaria um código da categoria Z03 porque, para isso, não poderia existir um diagnóstico, nem sinais ou sintomas... situação improvável num doente que está internado num hospital por uma hemorragia cerebral e é transferido para outro para observação ...
 
"This category is to be used when a person without a diagnosis is suspected of having an abnormal condition, without signs or symptoms, which requires study, but after examination and observation, is ruled out. This category is also for use for administrative and legal observation status." (ICD-10-CM, category Z03).
--