Incoerência de registos clínicos

"Como resolver esta incoerência?
 No relato cirúrgico surge “…melanoma no lobo da orelha direita” mas na proposta cirúrgica está “esquerda” e na anatomia patológica só aparece “melanoma no lobo da orelha” sem mencionar a lateralidade. 
 Como codifico? 
 Unspecified ear?"

(Responde Fernando Lopes)
 
 
A lateralidade dos procedimentos é informação clínica fundamental.
Podem criar-se regras de resolução (para as biópsias, as drenagens, as ecografias...) mas nenhuma substituirá uma informação clínica segura que é fundamental para codificar a lateralidade duma cirurgia.
 
Acontece ao próprio cirurgião enganar-se no registo da lateralidade.
Poderemos pensar que, à partida, o registo da inscrição na lista de espera (em que o médico está a ver o doente e se é o médico a fazer o registo) seja mais correto do que o que aparece no relato (muitas vezes preenchido à posteriori e com cópia a partir de templates preexistentes).
É também sabido que a codificação cirúrgica deveria passar por três passos e com as correções eventualmente necessárias: inscrição, realização e encerramento do episódio. Mas todos sabemos que é raro que isso aconteça!
 
Nos diagnósticos existe, na grande maioria dos casos, a opção da lateralidade de não especificada.
Nos procedimentos esse opção (por exemplo Y Lower Vein) é rara.
 
A atitude a tomar é não codificar e devolver o processo para que o cirurgião resolva a incoerência através duma adenda à informação clínica.
 
O codificador pode defender-se com as Guidelines:
 
The importance of consistent, complete documentation in the medical record cannot be overemphasized. Without such documentation the application of all coding guidelines is a difficult, if not impossible, task. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 107 of 120)