Codificação de informações constantes nos diários clínicos

"Por vezes verificam-se situações relatadas em diário clínico mas que depois o médico não coloca nos diagnósticos finais.
 Por exemplo - Lista de problemas:
 -
 - hipomagnesiemia (corrigida)
 - hipocaliemia - em correcção
 - trombocitopenia - fez um pool de plaquetas
 - ...
Estas alterações são de codificar ou não?
A razão da minha pergunta é que eu sempre as codifiquei, desde que mencionadas em diário clínico, e agora há colegas que as não codificam porque não estão mencionadas na nota de alta e, portanto, não terão sido assumidas pelo médico."

(Responde Fernando Lopes)
 
 
As orientações da ACSS a este respeito, recentemente reeditadas (Circular Normativa 10/2019/ACSS) são as seguintes:
 
Documentos e Registos Médicos a utilizar na recolha de informação clínica a codificar 
 
A codificação dos episódios de internamento ou de ambulatório das instituições hospitalares é efetuada com base na informação clínica que consta do Relatório / Nota de Alta / Óbito / Transferência, complementada por informação constante nos registos dos diários clínicos médicos, episódio de urgência que deu origem ao episódio de internamento, relatório de transferência do hospital de origem, relato descritivo operatório e de outros procedimentos invasivos, relatório de exame histológico, ficha / registo anestésico do episódio e, no caso do ambulatório médico, a informação constante dos registos clínicos e relatórios de exames associados a esse episódio.
Ou seja, a informação clínica que consta nos diários, entre outra documentação, complementa a nota de alta e, por isso, pode e deve ser utilizada.
 
É evidente que há cuidados a ter na utilização desta informação:
- o que consta nos diários poderá ser utilizado deste que não seja negado na nota de alta;
- se existir divergência entre o que consta nos diários e o que aparece na nota de alta, prevalece o que consta na nota de alta;
- os diagnósticos suspeitos   (If the diagnosis documented at the time of discharge is qualified as “probable”, “suspected”, “likely”, “questionable”, “possible”, or “still to be ruled out”, or other similar terms indicating uncertainty, code the condition as if it existed or was established.)   só são codificados se mencionados como tal na nota de alta (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 108 of 120)
 
Outra questão é a seleção dos diagnósticos adicionais que devem ser codificados e sobre a qual a referida circular normativa também se pronuncia:
 
Diagnósticos adicionais
 
(...) são considerados diagnósticos adicionais todas as situações presentes à data de admissão ou que se desenvolvem posteriormente, que afetam o tratamento atual ou o tempo de internamento, exigindo:

1. avaliação clínica;
   
2. tratamento;
   
3. procedimentos de diagnóstico;
   
4. prolongamento do tempo de internamento hospitalar;
   
5. maior consumo de recursos de enfermagem e / ou monitorização.
   

 
 
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