[BULK] Redução incruenta de fratura do fémur

“Diagnóstico: 
 Fratura pertrocantérica do fémur direito AO31A2.
 Cirurgia:
 Doente em decúbito dorsal, em mesa de tracção.
 Redução incruenta e osteossíntese por encavilhamento cefalomedular estático com cavilha Gamma3 curta 125º.
 Compressão do foco de fratura sob controlo imagiológico.
 Parafuso ao colo (80 mm) e parafuso distal (35mm).
 Encerramento por planos. Agrafos à pele.
 
 Motivos de dúvida:
    - referência a redução incruenta
    - abordagem aberta para a inserção do dispositivo de fixação interna cefalomedular
    - escolha de um único código? Com abordagem aberta ou percutânea? Opção de utilização de dois códigos por abordagens diferentes?
 
Se escolher o código que me parece mais adequado, será 0QS606Z ? ou 0QS636Z ? 
Estou a refletir exatamente o que o relato operatório descreve?
 
Na pesquisa que fiz encontrei esta informação via AHIMA (e a primeira resposta apontava para a codificação como abordagem percutânea). Duas explicações diferentes:
 

O mesmo autor, “RE: Open Approach vs Percutaneous Fixation: Posted 02-26-2018 05:28; Edited by Lawrence Barr 02-26-2018 05:33

 
Please see Coding Root Operations with ICD-10-PCS: Understanding Transplantation, Reattachment, Transfer, and Reposition .  The example for Reposition is exactly the same as yours except it involves the left rather than right upper femur.  The Approach for CRIF's is based on how the internal fixation device is placed, not the reduction.  The definition of Percutaneous Approach is "Entry, by puncture or minor incision, of instrumentation through the skin or mucous membrane and any other body layers necessary to reach the site of the procedure.  Assign code OQS636Z - Reposition R Upper Femur w Internal Fixation Device, Intramedullary, Percutaneous Approach.
 
Please see the article Intramedullary gamma nail fixation.  This is one of numerous articles on the subject.  "Fractures of the neck of the femur and of the trochanteric region are typical injuries of the elderly. Stable fixation of these fractures can be obtained using a special intramedullary nail known as the gamma nail." The Root Operation is Reposition and the site being treated is the proximal femur.  Also, placement of an internal fixation device at this site would probably require an open approach.
 
O correto será codificar realmente como REPOSITION e abordagem aberta?"




(Responde Fernando Lopes)

 
 
Fratura do fémur "AO31A2" - ver AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) Fracture and Dislocation Classification.
 
Redução incruenta: é o procedimento de redução em que o foco de fratura não é exposto (não é abordado diretamente). Classifica-se na ICD-10-PCS como fechada se não houver nenhuma abordagem, ou como percutânea ou aberta se forem inseridos fixadores.
A diferença entre aberta e percutânea é o tamanho da incisão: o da percutânea é 'minor' e essa indicação deveria estar disponível no relato operatório.
 
Enquanto que na cirurgia endoscópica (laparoscópica, toracoscóspica, artroscópica...) devemos codificar por definição abordagem percutânea endoscópica sem que isso esteja expressamente referido, nas outras cirurgias ("cruentas") não podemos assumir abordagem percutânea sem essa indicação e, ou perguntamos ao cirurgião, ou codificamos abordagem aberta.
 
Uma cirurgia de redução (ou de fixação) de uma fratura só deve codificar-se com 1 código quando o dispositivo de fixação está disponível no carácter 6 Device cuja via de abordagem poderá ser aberta ou percutânea. 
Se for realizada uma segunda incisão, para além da necessária para a introdução do dispositivo de fixação, a abordagem a aplicar no código único, será, seguramente, aberta.
 
A seleção dos códigos aplicáveis não pode ser definida por defeito e dependerá da documentação clínica.
Por exemplo:
- 0QS636Z  Reposition Right Upper Femur with Intramedullary Internal Fixation Device, Percutaneous Approach (mas também poderá ser via aberta)
- 0QS904Z  Reposition Left Femoral Shaft with Internal Fixation Device, Open Approach (mas também poderá ser via percutânea)
- etc...
 
O Coding Handbook da Nelly tem dois exemplos de redução com cavilha endomedular que codifica com abordagem aberta:
- 5. Open reduction of fracture, left hip, with Jewett intramedullary nail fixation (upper femur)
- 8. ... admitted for fixation of a pathological fracture of the left femur. An open reduction with internal fixation of the left proximal femur with intramedullary nail insertion was performed.
 
Como se vê, o problema é sempre da documentação clínica.
 
Quanto a 'refletir exatamente o que o relato operatório descreve' isso é uma realidade que constatamos ao utilizar a ICD-10-PCS: nem sempre a classificação permite codificar exatamente os procedimentos realizados.
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