Diabetes e doença arteriosclerótica periférica (2)

"Relativamente a este caso surgiu-me uma dúvida no que diz respeito à seleção do diagnóstico principal.
 A Guideline I.B.9. Combination Codes refere o seguinte:
 A combination code is a single code used to classify:
 - Two diagnoses, or
 - A diagnosis with an associated secondary process (manifestation)
 - A diagnosis with an associated complication

 Combination codes are identified by referring to subterm entries in the Alphabetic Index and by reading the inclusion and exclusion notes in the Tabular List.
 Assign only the combination code when that code fully identifies the diagnostic conditions involved or when the Alphabetic Index so directs. Multiple coding should not be used when the classification provides a combination code that clearly identifies all of the elements documented in the diagnosis. When the combination code lacks necessary specificity in describing the manifestation or complication, an additional code should be used as a secondary code.

 E é neste sentido que me surgiu a dúvida.
 Quando um doente diabético é internado para realizar um procedimento relacionado com a sua doença arterial periférica (p.e. bypass ou angioplastia), como a classificação assume uma relação entre a diabetes e a doença arterial periférica, deveremos utilizar o código E11.51 Type 2 diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy without gangrene. No entanto, uma das fontes oficiais, o Coding Clinic, refere que devemos adicionar um código I70.2- para melhor especificar a lateralidade, região ou gravidade da doença (claudicação, dor em repouso ou úlcera). E, de acordo com a guideline anteriormente referida, o código para especificar a manifestação ou a complicação deve ser utilizado como código adicional/secundário. 
 Logo, o Diagnóstico Principal, neste caso, deveria ser E11.51 Type 2 diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy without gangrene  e  I70.2- Atherosclerosis of native arteries of the extremities o secundário.

 E um aspecto importante desta guideline é que ela não engloba (na frase "When the combination code lacks necessary specificity in describing the manifestation or complication, an additional code should be used as a secondary code") a situação do código de combinação ser referente a dois diagnósticos, mas apenas a aplica quando o código de combinação não tem a necessária especificação para descrever a manifestação ou a complicação. Isto permite que, nos casos do código de combinação ser referente a dois diagnósticos como o J44.0 Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection ( + J18.9 Pneumonia, unspecified organism), se possa selecionar um ou outro para diagnóstico principal de acordo com as circunstâncias descritas. E neste caso particular, a classificação alterou, em 2018, a nota Use additional code to indentify the infection para Code also to identify the infection."

(Reponde Fernando Lopes)

É verdade.
Ignorei esta Guideline quando me pronunciei sobre a sequenciação dos códigos da diabetes e da doença arterial periférica dizendo que dependia da situação.
O facto é que a doença arterial periférica já está incluída no código da diabetes
E11.51 Type 2 diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy without gangrene   
pelo que o mesmo se  aplica como diagnóstico principal, quer o internamento seja pela (descompensação da) diabetes quer seja para tratar a doença vascular (por exemplo para angioplastia, bypass ou amputação).
O código I70.2- especifica a doença arterial periférica como adicional, secundário.
 
É percetível, também, a importância que a ICD-10-CM dá ao diagnóstico da diabetes do mesmo modo que acontece com os diagnósticos da capítulo 15 Gravidez, parto e puerpério.
Já o Coding Clinic de Sep-Oct 1987, p.9, codificava os diagnósticos de DM (com manifestações renais), HTA e DRC com a diabetes em primeiro lugar. E, mais tarde, o Coding Clinic do 1Q 2003 p.20, depois da codificação da DRC ter sido remodelada, dava instruções específicas para sequenciar primeiro a DM, depois a HTA e, no fim, a DRC.
 
---------------------------------------------
 
Olá
 
"Como devo codificar doença aterosclerótica periférica e diabetes?
 Código da doença aterosclerótica e depois o da diabetes com arteriopatia periférica ou só diabetes e arteriopatia periférica?"
 
 
A ICD-10-CM assume uma relação entre os diagnósticos de diabetes e os de doença arteriosclerótica periférica quando a etiologia desta não for especificada. 
 
“With”
The word “with” or “in” should be interpreted to mean “associated with” or “due to” when it appears in a code title, the Alphabetic Index (either under a main term or subterm), or an instructional note in the Tabular List. 
The classification presumes a causal relationship between the two conditions linked by these terms in the Alphabetic Index or Tabular List. 
These conditions should be coded as related even in the absence of provider documentation explicitly linking them, unless the documentation clearly states the conditions are unrelated or when another guideline exists that specifically requires a documented linkage between two conditions (e.g., sepsis guideline for “acute organ dysfunction that is not clearly associated with the sepsis”). ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 12 of 120
 
Assim: 
Diabetes
with
peripheral angiopathy E11.51
 
E11.5 Type 2 diabetes mellitus with circulatory complications 
E11.51 Type 2 diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy without gangrene 
E11.52 Type 2 diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy with gangrene
 Type 2 diabetes mellitus with diabetic gangrene 
E11.59 Type 2 diabetes mellitus with other circulatory complications
 
De notar que não é necessário que a 'angiopatia' (que apenas quer dizer doença dos vasos) seja especificada como diabética. O índice alfabético apresenta 'angiopatia periférica', a ICD-10-CM, na ausência duma etiologia especificada e na presença da diabetes, assume-a como diabética e é isso que se verifica na lista tabular: "diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy"
 
Os códigos de combinação da diabetes com doença circulatória periférica não a especificam (com exceção da presença de gangrena) pelo que a sua codificação em separado, sempre que a informação exista, é conveniente. Por exemplo:
 
E11.51 Type 2 diabetes mellitus with diabetic peripheral angiopathy without gangrene 
I70.222 Atherosclerosis of native arteries of extremities with rest pain, left leg 
 
O Coding Clinic do 3Q 2018 p.4 tem um exemplo de codificação de diabetes com doença arterial periférica em que, para além de E11.51, se conselha a codificação de I70.2- precisamente para especificar a lateralidade, o vaso atingido e as manifestações. 
 
A sequenciação dos códigos da diabetes e da arteriosclerose deverá obedecer à definição do diagnóstico principal. Se o internamento for mais orientado para o tratamento da diabetes, esta será o DP. Se o internamento for orientado para o tratamento da doença circulatória (cirurgia vascular, por exemplo), será esta o DP.
 
Fernando Lopes