Polimialgia reumática vs síndromo paraneoplásico

"... um santo internado 25 dias por um síndromo constitucional que foi virado do avesso em termos de exames e ainda assim na nota de alta poem como dx finais:

DIAGNÓSTICOS DE SAÍDA:
# Polimialgia Reumática vs Síndrome Paraneoplásico
 - Resolução sintomática das queixas articulares com corticoterapia em baixa dose
# Alteração da homeostasia do cálcio: Hipercalcemia discreta com PTH 28 e Vit D 21, P e Mg N, beta2 microglobulina elevada. Aguarda resultado da imunofixação.
# Anemia microcítica hipocrómica + Pólipo cólico de 4-5 cm --> excisado. Aguarda resultado histológico de pólipo cólico.
# Trombocitose discreta em perfil descendente (483 000 plaquetas)
# DM tipo 2 secundária a corticoterapia
# HTA
# Dislipidemia"

como codifico o motivo de internamento
ponho PMR (que é de facto o que eu acho que a criatura tem) e síndr paraneoplásico (apesar de o terem escarafunchado todo e serem quase exclusivos os dois dx?)"

(Responde Fernando Lopes)

Quem fala é uma médica codificadora que não quer desistir de pensar como médica...
Vamos por partes.
1. Síndromo constitucional: é um conjunto de sinais e sintomas que não tem código na ICD. Se não houvesse nenhum diagnóstico (não é aqui o caso) teriam de se codificar separadamente (fadiga, anorexia, emagrecimento ou outros mencionados).
2. Polimialgia reumática vs síndromo paraneoplásico:
    As Guidelines dão instruções para codificar, nestas situações, os dois diagnósticos:
"Two or more comparative or contrasting conditions
In those rare instances when two or more contrasting or comparative diagnoses are documented as “either/or” (or similar terminology), they are coded as if the diagnoses were confirmed and the diagnoses are sequenced according to the circumstances of the admission. If no further determination can be made as to which diagnosis should be"
    A codificação da polimialgia reumática (Polymyalgia / rheumatica M35.3) não deve representar dificuldade.
    Já o síndromo paraneoplásico não tem codificação. Uma possibilidade é codificar, na ausência de neoplasia identificada, uma neoplasia de localização desconhecida: Neoplasm / unknown site or unspecified C80.1
    O "motivo do internamento" quer dizer, o diagnóstico principal, deve ser escolhido de acordo com a globalidade da informação do episódio. Se não houver indicações que ajudem a escolher qualquer um dos dois pode ser selecionado (Guidelines).
3. Corticoterapia: foi um tratamento importante mas é pena não o conseguirmos codificar especificamente (ver discussões anteriores).
4. A hipercalcemia (E83.52 Hypercalcemia) deve ser codificada embora o índice albabético seja enganador (Hypercalcemia, hypocalciuric, familial E83.52)
5. A anemia microcítica hipocrómica (Anemia / microcytic (hypochromic) D50.9) aparece associada ao pólipo cólico (Polyp, polypus / colon K63.5, a especificar melhor de acordo com o resultado histológico) mas não está registado explicitamente que a anemia tenha resultado de hemorragias do pólipo: é preciso resistir à tentação médica de fazer o diagnóstico.
6. Não existe código para a trombocitose não especificada (nem para a reativa). O código existente é exclusivo da trombocitose (trombocitemia) essencial, o que não é o caso nesta história.
7. A codificação da diabetes (registada como do tipo 2) secundária à corticoterapia codifica-se por Diabetes / due to drug or chemical E09.9. Apenas com este resumo não é possível saber se era, de facto, uma diabetes do tipo 2 que foi agravada pela corticoterapia, caso em que se codificaria E11.9. Em ambos os casos deve associar-se o efeito adverso da corticoterapia: T38.0X5A Adverse effect of glucocorticoids and synthetic analogues.
 
O processo clínico do episódio poderá ter mais informações...
 
 
Fernando Lopes