Recém-nascido prematuro transferido de outro hospital (3)

Relativamente a este caso gostaria de referir o seguinte:
 
Considero que os códigos de prematuridade e baixo peso devem ser codificados pois são eles que demonstram quer o "nível" de prematuridade quer o "nível" de baixo peso, refletindo assim num episódio, por exemplo, a necessidade de prolongar esse mesmo internamento por um longo período, que será tanto maior quanto maior for a prematuridade ou o baixo peso do recém-nascido. E para suportar esta posição apresento os seguinte argumentos:
 
a) A guideline I.C. 16. e. Low birth weight and immaturity status Codes from category P07, Disorders of newborn related to short gestation and low birth weight, not elsewhere classified, are for use for a child or adult who was premature or had a low birth weight as a newborn and this is affecting the patient’s current health status. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 71 of 120)
 
b) O livro da Nelly AHA ICD-10-CM and ICD-10-PCS 2019 Coding Handbook, no capítulo da Pediatria refere também alguns aspetos importantes, nomeadamente:
     1) "Disorders of newborn related to short gestation and low  birth weight, not elsewhere classified, are based on the recorded birth weight and estimated gestational age at the time of birth. For exemple, an infant born at hospital A at 34 weeks' gestation and transferred to hospital B after 14 days for further evaluation of a congenital anomaly could still have a code for prematurity assigned as an additional diagnosis. The fifth character for these codes is always based on birth weight, not the infant's weight at the time of transfer or readmission."
        Logo, significa isto que, sempre que se utiliza um código da categoria P07, o mesmo deve ser selecionado com base nas semanas e peso à nascença.
    
      2) "For example, a 12-month-old child who was born preterm is being seen for acute bronchiolitis due to respiratory syncytial virus (RSV). The physician lists "acute bronchiolitis due to RSV, ex- 26 week preemie" in the diagnostic statement. Code J21.0 Acute bronchiolitis due to respiratory syncytial virus, is assigned as the first-listed diagnosis. Code P07.25 Extreme immaturity of newborn, gestational age 26 completed weeks, is assigned to indicate that the child was born at 26 weeks of gestation."
        Logo, sempre que o clínico refere uma prematuridade (ou baixo peso) essa informação pode ser codificada, com base nos dados à nascença, pois acrescenta informação ao episódio uma vez que o médico assistente considerou relevante fazer alusão a essa situação.
 
3) " Moreover, codes from category P07 Disorders of newborn related to short gestation and low  birth weight, not elsewhere classified, may be assigned for a child or an adult if the provider indicates the patient's prematurity and gestational age are contributing conditions affecting the patient's current heath status" (aspecto transcrito das guidelines)
        Logo, no caso apresentado, julgo importante referir essa prematuridade e baixo peso, juntamente com todas as restantes condições ainda presentes (provavelmente falta de autonomia na alimentação P92.8; bem como o diagnóstico que motiva o CPAP) até porque no enunciado se refere "Agora, no regresso, tinha já tudo resolvido e estava apenas dependente do CIPAP (que fez durante 21 dias) e a ganhar peso e autonomia).
 
4)  Por último, existe uma guideline que refere "Chapter 16 codes may be used throughout the life of the patient if the condition is still present.(ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 70 of 120), e é uma das regras gerais do capítulo 16. No entanto, existe uma outra guideline, específica do código P07 (apresentada anteriormente) da qual se pode inferir que se um código desta categoria afetar o estado de saúde atual do doente, então deve ser utilizado. E neste caso especifico é bem patente essa influencia na medida em que o doente continua internado, entre outras coisas para ganhar peso.
 
Jorge Labandeiro
 
 
Como se vê o trabalho em equipa está a funcionar.
A leitura rápida de uma guideline, isolada, pode não ser suficiente para se decidir a utilização de um determinado código.
Mas quando muitas outras guidelines e orientações são consistentes na utilização do código a decisão é mais fácil.
 
Chamo, no entanto, a atenção para o facto de, neste episódio que está em codificação, o baixo peso ao nascer ter importância, conforme foi acima discutido. 
Mas iremos, depois, continuar a utilizar um código P07.-- "throughout the life" depois de o bebé ter adquirido um peso normal? 
 
"Chapter 16 codes may be used throughout the life of the patient if the condition is still present"
"... contributing conditions affecting the patient's current heath status"
 
Fernando Lopes
 
 
Fernando Lopes <fernando.oliveira.lopes@gmail.com> escreveu no dia quarta, 14/11/2018 à(s) 08:45:
Olá
 
 
"Acho que o código P07.03 deve ser usado pois os códigos deste capítulo podem ser usados durante toda a vida.
É um dado de extrema importância para este doente na sua vida presente e futura."
 
Sim, seria informativo assinalar, em episódios posteriores, que um bebé nasceu com muito baixo peso.
No entanto a guideline determina que os códigos só podem ser "used throughout the life of the patient if the condition is still present".
Ora essa condição (recém nascido com peso extremamente baixo) pode já não estar presente. Inclusive o bebé pode vir a adquirir um peso completamente normal.
Também não sei se é esse código que está a impedir que o episódio seja agrupado pelo agrupador.
Algumas condições perinatais que podem fazer sentido continuar a codificar mais tarde serão, por exemplo, enfisema intersticial (P25.0), displasia broncopulmonar (P27.1), persistência da circulação fetal (P29.3-), doenças hemolíticas (P55.-), Hydrops fetalis (P56.-), Kernicterus (P57.-), encefalopatia isquémica hipóxica (P91.6-) ...
 
Fernando Lopes <fernando.oliveira.lopes@gmail.com> escreveu no dia terça, 13/11/2018 à(s) 23:45:
Olá
 
"Um bébé nasceu neste hospital por cesariana com 25 semanas e 760 gr de peso por descolamento maciço da placenta e foi imediatamente transferido para outro hospital pela extrema imaturidade. 
 Regressou 101 dias depois para continuação de cuidados.
 No outro hospital teve sepsis precoce, sepsis tardia, retinopatia, anemia da prematuridade, etc. etc. etc....
 Agora, no regresso, tinha já tudo resolvido e estava apenas dependente do CIPAP (que fez durante 21 dias) e a ganhar peso e autonomia. 
 Em ecografia vê-se ainda sinais de hemorragia intra-ventricular antiga e ventriculomalácea. 
 Não teve mais alterações durante os 3 meses que aqui esteve.
 
Duvidas:
1 – DX – Z51.89 ?  P02.1 ? P07.03 (baixo peso extremo) ? Outro ?
2 – Os diagnósticos ainda presentes neste hospital são códigos P (pediátricos) tendo o RN mais de 28 dias ?
 
No SIMH a mensagem é de não agrupável."
 
 
O que aconteceu no outro hospital, e que já esteja resolvido, não se codifica, como é evidente.
Codifica-se o que estiver ativo e em tratamento.
O diagnóstico principal de continuação de cuidados só se aplica se não houver nenhum problema ativo em tratamento, o que não parece ter sido o caso. Z51.89 Encounter for other specified aftercare não será, por isso, aplicável neste episódio.
 
A dependência de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) deve ser codificada e implica a existência de um diagnóstico de alguma forma de imaturidade respiratória que o pediatra deveria especificar. Um destes diagnósticos será um bom candidato para principal.
 
O baixo peso, a falta de autonomia e a ventriculomalácea também deverão ser codificados.
 
Quanto ao uso de códigos P após os 28 dias de vida as Guidelines esclarecem:
Use of Chapter 16 Codes
Codes in this chapter are never for use on the maternal record. Codes from Chapter 15, the obstetric chapter, are never permitted on the newborn record. Chapter 16 codes may be used throughout the life of the patient if the condition is still present.(ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 70 of 120)
P02.1 Newborn affected by other forms of placental separation and hemorrhage pode, por isso, ser utilizado.
 
A histório de hemorragia intraventricular talvez possa ser codificada com Z86.79 Personal history of other diseases of the circulatory system.
 
Mas P07.03 Extremely low birth weight newborn, 750-999 grams já não tem cabimento se já não representa a situação do bebé neste último episódio em codificação.
 
Se o SIMH reporta um não agrupamento a causa poderá ser o peso (já não se regista o peso em gramas quando o bebé é internado com mais de 28 dias) ou a não concordância deste com um código da ICD-10-CM que codifica o peso (P05.1-, P07.0- ou P07.1-)
 
Os colegas treinados na codificação destas situações poderão dar mais alguma achega relativa a algo que tenha ficado esquecido ou incorreto.
 
 
Fernando Lopes